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OPERATIONSINDIKATION:

Bei der Pat. wurde ein Papillenkarzinom histologisch gesichert. Im Rahmen der präop. Diagnostik erfolgte zudem eine Stenteinlage durch ERCP in den Ductus choledochus. Aufgrund der Diagnose wurde nun bei negativer Umfelddiagnostik die Indikation zur Exploration und operativen Therapie gestellt. Nebenbefundlich besteht ein von Willebrand-Jürgens-Syndrom, so dass präop. eine Gerinnungsoptimierung mit Tranexamsäure und Minirim erfolgen musste. Außerdem Anämie bei Thalassämie.

OPERATION:

Unter Antibiotikaprophylaxe mit Amoxycillin und Clavulansäure in ITN und Rückenlage steriles Abwaschen und Abdecken in üblicher Weise. Nach Rücksprache mit der Anästhesie und Durchführung des Time Out Beginn mit der OP. Mediane Oberbauchlaparotomie mit Linksumschneidung des Nabels und Einsetzen des Abdominalrahmens. Exploration. Die Bauchraumerkundung zeigt keinen Hinweis für Lebermetastasen oder Peritonealkarzinose. Es erfolgt nun die Durchführung eines Kocherschen Manövers bis zur Aorta nach Exploration des Prozessus uncinatus und der Mesenterialwurzel, welche tumorfrei zu sein scheint. Der Tumor selbst ist zum Retro hin mobil und erscheint resektabel. Eine Infiltration zum Pylorus hin besteht nicht, so dass eine magenerhaltende Resektion durchführbar ist. Der Eingriff beginnt nun in folgenden Schritten:

Resektionsphase:

Präparation des Lig. hepatoduodenale mit Lymphadenektomie, Darstellen der A. hepatica com. und propria sowie des A. gastroduodenalis Abgangs. Durchstechung der A. gastroduodenalis nach proximal und Ligatur nach distal. Rekonstruktive Übernähung der A. hepatica communis. Unter Anheben der Arterie Darstellung der Pfortader, Durchtrennung des Gallenganges im Hepaticusbereich nach Durchführung einer konventionellen Cholecystektomie mit Durchtrennung des Ductus cysticus und Entfernung der choledochusnahen Strukturen. Anschl. Ablösen des re. Hemikolons vom Duodenum und Darstellen der V. mes. sup. vor ihrem Durchtritt unter das Pankreas. Präparation der Pfortader unterhalb des Pankreas und Unterfahren des Pankreascorpus. Nach entsprechender Präparation und Absetzen der rechtsseitigen gastroepiploischen Gefäße unter Belassung der lokalen Lymphknoten am Resektat, erfolgt das Durchtrennen des prox. Bulbus duodeni mit einem Klammernahtgerät unter vollständigem Erhalt des Magens, der nach links geschwenkt wird. Somit ist der Blick frei auf das Pankreas und das unterfahrene Pankreas wird nun im Corpusbereich durchtrennt. Ligatur bzw. Clipversorgung der kleinen einstrahlenden Pfortaderäste und vollständige Mobilisation des Resektates weg von der Pfortader. Anschl. unter manuellem Fassen des Resektates und Rechtslateralisation Setzen der Péan-Klemmen sukzessive von cranial nach caudal unter Absetzen der von der A. mesenterica sup. einstrahlenden Gefäße. Schließl. wird die Pars ascendens des Duodenums erreicht und mit einem zweiten Klammernahtgerät abgesetzt. Abwurf des Präparates, welches zur Histologie geht. Durchstechungsligaturen sämtlicher gesetzter Péan-Klemmen rechts der Mesenterialwurzel. Durchführen einer Lymphadenektomie im Bereich der A. hepatica com. Komplettierung der radikalen systematischen Lymphadenektomie im Bereich des Lig. hepatoduodenale bis zum Truncus coeliacus. Kontrolle auf Bluttrockenheit.

Rekonstruktionsphase:

Nach Resektion der prox. 10-15 cm des Jejunums, welches sehr darmnah erfolgt, wird die zweite Jejunalschlinge, welche sehr gut mobil ist, entsprechend skelettiert unter Erhaltung der Durchblutung, die Klammernahtreihe versenkt und durch Anfertigen eines mesokolischen Schlitzes die Dünndarmschlinge vom Unterbauch in den Oberbauch transponiert. Es erfolgt nun die Pankreaticojejunostomie End-zu-Seit unter Verwendung von 5-0 PDS Einzelknopffäden in typischer zweireihiger Technik nach Vorlegen der Gangfäden. Nach Fertigstellung der Anastomose Ablängen des Ductus hepaticus und Anfertigen einer Hepatico-Jejunostomie mit 5-0 PDS Einzelknopfnähten. Schließl. Durchführen einer Gastrojejunostomie unmittelbar oral des Pylorus. 2. Jejunalschlinge, ca. 50 cm distal der Gallenwegsanastomose durch zweireihig fortlaufende PDS 5-0 Naht. Interposition des Omentum majus im Sinne einer Omentumplastik zwischen Magenhinterwand und Pankreasanastomose. Spülung des Situs. Kontrolle auf Bluttrockenheit. Einlage von 2 Easyflow-Drainagen in den re. Oberbauch dorsal und ventral der Anastomose zum Pankreas. Schichtweiser Bauchdeckenverschluss mit fortlaufender PDS-Schlingennaht und Vicryl-Einzelknöpfen. Subcutannaht. Hautnaht mit dem Klammergerät. Steriler Kompressionsverband. Abklärung des postoperativen Procedere mit der Anästhesie, die Patientin geht zunächst in den Aufwachraum.

Besonderheiten:

Entfernung des Pylorus unter Magenerhaltung und Durchführung einer Gastrojejunostomie E/S in typischer Naht mit 5-0 PDS. Bauchdeckenverschluss mit 2 PDS Schlingen und dazwischen liegenden Vicryl Einzelknopfnähten. Intraop. keine erhöhte Blutungsneigung. Postop. bitte 3x täglich Tranexamsäure und Bestimmung des von-Willebrand-Faktors.
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